Ατομική ευθύνη ή κοινωνική αλληλεγγύη;

*Του Γ. Καραβάνα

Η πανδημία του Κορονοϊού και το φαινόμενο «κοινωνικής λαθρεπιβίβασης» των «αντιεμβολιαστών», έφερε στην επικαιρότητα μια συζήτηση που δεν έχει ως τώρα καταλήξει: αυτήν ανάμεσα στην ανάγκη κοινωνικής αλληλεγγύης (το να μοιραζόμαστε δηλαδή από κοινού ως κοινωνία το κόστος των δεινών που συμβαίνουν σε κάποια από τα μέλη μας) και την ανάγκη ύπαρξης ατομικής ευθύνης (το να υφίσταται δηλαδή ατομικά ο καθένας τα οφέλη αλλά και τις συνέπειες των δικών του επιλογών). Στις περισσότερες κοινωνίες, πλην των ακραία σοσιαλιστικών (όπου ανεξαρτήτως υπεύθυνων ή ανεύθυνων ατομικών συμπεριφορών, η κοινωνία αναλαμβάνει το συνολικό κόστος των συνεπειών) και των ακραία ατομικιστικών (όπου ο καθένας καλύπτει μόνος του το κόστος της ατομικής του μοίρας ή αφήνεται να πεθάνει στο δρόμο), συνήθως ισχύει ένας συνδυασμός των παραπάνω. Στη χώρα μας για παράδειγμα, έχουμε όλοι τα ίδια δικαιώματα εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας, αν ωστόσο κάποιος καπνίζει ή πίνει πληρώνει επιπλέον κόστος, μέσω των ειδικών φόρων κατανάλωσης στα προϊόντα καπνού και το αλκοόλ. Πληρώνει πρόστιμο αν οδηγεί χωρίς κράνος, αφού έχει πέραν του συνηθισμένου κίνδυνο να νοσηλευτεί με ανοιγμένο κεφάλι. Με τον τρόπο αυτό επιχειρείται (αν και με πολλές ατέλειες) μια εξισορρόπηση ανάμεσα στην κοινωνική αλληλεγγύη και την ανάληψη ατομικής ευθύνης.

Θα μπορούσαν άραγε αυτές οι δύο αξίες – η αξία της αλληλεγγύης και η αξία της δικαιοσύνης – να συνυπάρχουν στη λειτουργία του ΕΣΥ και στο σχεδιασμό ενός νέου ασφαλιστικού συστήματος; Η απάντησή μου είναι πως «ναι» και θα προσπαθήσω να δείξω με ποιον περίπου τρόπο θα μπορούσε αυτό να γίνει. Ας αρχίσουμε με δύο βασικές παραδοχές:

Παραδοχή 1η: Η «καθολική και απόλυτη ασφάλιση για όλους» αποτελεί στην πραγματικότητα ουτοπία για οποιαδήποτε – ακόμη και την πλουσιότερη – χώρα στον κόσμο. Είναι γνωστό ότι το κόστος κάποιων ιατρικών παρεμβάσεων είναι, σε κάποιες περιπτώσεις, απλώς απαγορευτικό. Αν για παράδειγμα το άκρο ενός πολίτη έχει γάγγραινα και πρέπει να κοπεί, είναι άλλο πράγμα να γίνει δωρεάν ακρωτηριασμός, άλλο πράγμα να προσφερθεί στη συνέχεια ένα δωρεάν προσθετικό άκρο συμβατικής τεχνολογίας κι άλλο πράγμα να προσφερθεί δωρεάν ένα προσθετικό άκρο κορυφαίας τεχνολογίας, που κατασκευάζεται κατά παραγγελία στο ΜΙΤ και σου επιτρέπει να κάνεις κατακόρυφο, με κόστος πολλών εκατομμυρίων ευρώ ανά μονάδα! Το να προσφερθεί σε όλους ένα τέτοιο προσθετικό άκρο (και γενικά το να προσφερθεί σε όλους η απόλυτα κορυφαία ιατρική τεχνολογία για την εκάστοτε πάθησή του) είναι απλώς έξω από τις οικονομικές δυνατότητες οποιασδήποτε χώρας. Θα πρέπει συνεπώς να είμαστε έτοιμοι για κάποιου είδους συμβιβασμό εδώ (στη χώρα μας για παράδειγμα ο ακρωτηριασμός είναι δωρεάν, το ίδιο και τα συμβατικά προσθετικά μέλη σε περίπτωση που είσαι άπορος, αλλά για οτιδήποτε πέραν αυτού, το κόστος επωμίζεται συνήθως ο εκάστοτε παθών). Με άλλα λόγια θα πρέπει να συνηθίσουμε στην ιδέα πως είναι οικονομικά αδύνατη η παροχή «των πάντων στους πάντες».

Παραδοχή 2η: Είτε μας αρέσει είτε όχι, στις υπηρεσίες υγείας υπάρχουν διαφορετικά επίπεδα, με διαφορετικό κόστος και διαφορετικό περιεχόμενο το καθένα. Είναι άλλο πράγμα οι δωρεάν προληπτικές εξετάσεις, άλλο πράγμα η επείγουσα ιατρική φροντίδα, άλλο πράγμα η συμβατική αντιμετώπιση ενός περιστατικού κι άλλο πράγμα η αντιμετώπιση μιας ασθένειας με νέες πειραματικές θεραπείες ή με θεραπείες που βασίζονται σε τεχνολογία αιχμής. Επίσης, είναι άλλο πράγμα η αντιμετώπιση μιας συγκεκριμένης πάθησης κι άλλο πράγμα η κάλυψη των γενικότερων συνεπειών της πάθησης αυτής καθώς και οι μακροχρόνιες ανάγκες αποκατάστασης και δια βίου φροντίδας ενός ασθενούς. Και εδώ, όσο λυπηρό κι αν είναι, θα πρέπει και πάλι να παραδεχτούμε πως δεν είναι οικονομικά βιώσιμη η παροχή των πάντων στους πάντες. Υπάρχουν κι εδώ περιορισμοί και διαβαθμίσεις, στο τι μπορεί να προσφερθεί και σε ποιους.

Και κάπου εδώ μπαίνει στη συζήτηση το ζήτημα της ατομικής ευθύνης. Θα μπορούσαμε άραγε να μειώσουμε το κοινωνικό κόστος των παραπάνω, ώστε να μπορούμε να προσφέρουμε περισσότερα σε περισσότερους, αν μεταβιβάζαμε ένα μέρος αυτού του κόστους σε αυτούς που το προκαλούν; Και σε ποιες περιπτώσεις;

Ας γυρίσουμε στην περίπτωση της τρέχουσας πανδημίας. Το κράτος μας είναι όντως σε θέση να καλύψει πλήρως το κόστος του εμβολιασμού, για κάθε έλληνα πολίτη. Ο εμβολιασμός ανήκει στις περιπτώσεις όπου πράγματι μπορούμε να προσφέρουμε τα πάντα στους πάντες! Με τη νοσηλεία και την αποκατάσταση δεν ισχύει απαραίτητα το ίδιο. Η νοσηλεία κοστίζει πολύ περισσότερο απ’ ότι ένα εμβόλιο! Περιλαμβάνει φάρμακα άλλοτε φθηνά κι άλλοτε πολύ ακριβότερα (όπως π.χ. τα μονοκλωνικά αντισώματα). Ο ασθενής σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), με το κόστος να εκτινάσσεται στον ουρανό, ενώ και ο αριθμός των αντίστοιχων κρεβατιών δεν είναι απεριόριστος. Κάποιοι απ’ όσους επιβιώσουν θα χρειαστούν πιθανόν μακροχρόνια αποκατάσταση. Κάποιοι μάλιστα από αυτούς δεν θα αποκατασταθούν ποτέ πλήρως – θα ζουν για πάντα με απομεινάρια της ασθένειας. Θα ήταν λογικό να τους ζητηθεί να επωμιστούν οι ίδιοι ένα μέρος αυτού του επιπλέον κόστους, τώρα που υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο, αν οι ίδιοι επιλέξουν να μην κάνουν χρήση αυτού του δωρεάν προνομίου;

Πριν απαντήσω σε αυτή την ερώτηση θέλω να κάνω μια γενικότερη τοποθέτηση. Κατά τη γνώμη μου, το νόημα της κοινωνικής αλληλεγγύης και η ουσία της κοινωνικής ασφάλισης είναι να μας προστατεύει όλους από το τυχαίο και το αναπάντεχο. Δεν είναι να βάζει τους άλλους να πληρώνουν το κόστος των δικών μας επιλογών. Αν για παράδειγμα σπάσω τυχαία το πόδι μου, αν τυχαία κολλήσω κάποιο μικρόβιο ή αν τυχαία μου εμφανιστεί ένας καρκίνος, έχω την απαίτηση να πληρώσουν όλοι από κοινού τη δική μου ατυχία – το ίδιο άλλωστε θα κάνω κι εγώ για εκείνους μέσω των ασφαλιστικών μου συνεισφορών. Αν όμως σπάσω το πόδι μου επειδή έχω χόμπι να κυνηγάω αγριοκάτσικα στα Ιμαλάια, αν νοσήσω από ένα νόσημα για το οποίο υπάρχει εμβόλιο το οποίο, παρότι μου προσφέρθηκε δωρεάν, εγώ αρνήθηκα να κάνω ή αν μου συμβεί ένας καρκίνος για τον οποίο μου προσφέρονται δωρεάν προληπτικές εξετάσεις που επιλέγω να μην κάνω, τότε η απαίτηση να πληρώσουν οι άλλοι τα δικά μου γούστα και τις δικές μου επιλογές, ίσως να μην είναι απολύτως δικαιολογημένη.

Ένα δικαιότερο και αποτελεσματικότερο ασφαλιστικό σύστημα θα έπρεπε κατά τη γνώμη μου να έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: 1. πληρώνουμε όλοι από κοινού αυτά που τυχαίνουν στον καθένα μας αλλά και 2. ο καθένας πληρώνει ατομικά, μέρος του λογαριασμού που προκύπτει αποκλειστικά από τις δικές του επιλογές. Το σύστημα μάλιστα θα μπορούσε να σχεδιαστεί έτσι ώστε να μην έχει τιμωρητικό αλλά επιβραβευτικό χαρακτήρα: «Είσαι άνω των 50 κι έχεις κάνει προληπτικά κολωνοσκόπηση; Σου μειώνουμε αντίστοιχα τις ασφαλιστικές σου εισφορές, αφού κι εσύ με την επιλογή σου μειώνεις την πιθανότητα να εμφανίσεις καρκίνο του παχέος εντέρου (τον 3ο συχνότερο καρκίνο στο δυτικό κόσμο) και τα έξοδα με τα οποία θα επιβάρυνες το κοινωνικό σύνολο. Είσαι γυναίκα και κάνεις τακτικά τεστ-Παπ και μαστογραφία; Αντίστοιχα σου μειώνουμε τις ασφαλιστικές σου εισφορές. Έχεις εμβολιάσει όλα τα παιδιά σου με το σύνολο των εμβολίων του εθνικού εμβολιαστικού προγράμματος; Έκπτωση στα ασφάλιστρα! Κάνεις τακτικά, βάσει των αντίστοιχων ιατρικών συστάσεων, προληπτικές εξετάσεις αίματος, ούρων κλπ. Μείωση των εισφορών! Επιλέγεις αντίθετα να ρισκάρεις και να μην κάνεις χρήση κανενός από τα παραπάνω προνόμια, που οι άλλοι έχουν πληρώσει για σένα; Οι ασφαλιστικές σου εισφορές θα παραμείνουν ως έχουν. Κι αν π.χ. νοσήσεις από Κορονοϊό όντας ανεμβολίαστος, ενώ είχες την ευκαιρία (διαθέσιμη ημερομηνία και δόση) να εμβολιαστείς, δεν θα έχεις δικαίωμα νοσηλείας σε μονόκλινο δωμάτιο. Δεν θα έχεις δικαίωμα να λάβεις δωρεάν τα ακριβότερα φάρμακα. Αν τα επιθυμείς, θα πρέπει να πληρώσεις μέρος της αξίας τους από την τσέπη σου (κι αν δεν έχεις, μας τα χρωστάς…). Έτσι, και ο «αντιεμβολιαστής» θα διατηρήσει την πολυπόθητη ατομική ελευθερία του, και οι υπόλοιποι δεν θα κληθούν να πληρώσουν το κόστος της δικής του απερισκεψίας! Και κάπως έτσι, φτιάχνεις ένα ασφαλιστικό σύστημα που καταφέρνει να συνδυάζει την κοινωνική αλληλεγγύη με την ατομική ευθύνη.

*Ο Γ. καραβάνας είναι Μορ. Βιολόγος και Αν. Διοικητής στο Γ.Ν. Λαμίας